Un cas pratique proposé par la mutualité francilienne FMP : l’opticien indélicat

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juillet 11th, 2012

Category: Documentaires, santé

 

Un adhérent acquiert un équipement optique (verres et monture) auprès d’un opticien en novembre 2011.

– L’adhérent bénéficie du Tiers-Payant (aucune avance de frais) et permet en toute bonne foie à l’opticien de scanner sa prescription ophtalmologique lors de l’achat – En mai 2012, consultant MUTAGORA, l’adhérent constate avec stupeur que des prestations ont été payées par sa Mutuelle au profit du même opticien sans aucune action de sa part – Lors de l’achat fictif, l’adhérent n’a rien eu à débourser puisque l’option « paiement au tiers » a été utilisée à son insu. De ce fait, il n’a pas eu connaissance de la dissimulation de l’opticien – Il constate qu’il a « acquis » sans jamais en avoir fait la demande et rien reçu en contrepartie : * Un équipement optique (verres et monture) ainsi que des lentilles en janvier 2012 * Des lentilles « ajoutées » en même temps que l’achat « réel » de sa paire de lunettes en novembre 2011

Constat – L’opticien a fait « consommer » l’adhérent sans son accord et sans le prévenir aucunement – L’opticien a transmis à la FMP la « liasse » des documents obligatoires : * La prescription médicale valable trois ans qu’il a pris soin de scanner lors de l’achat initial * La demande de Prise en Charge (PEC) dûment remplie et validée par l’opticien * Une validation écrite de l’adhérent en imitant sa signature – Il a piraté le dispositif de Tiers-Payant en créant des prestations fictives successivement en novembre 2011 et janvier 2012 pour un montant total de 1.400 euros

Causes – Le comportement indélicat (malhonnête et déloyal) de l’opticien qui tire profit du caractère crédule et confiant de l’adhérent – La prescription médicale reste valable pendant trois ans en vue d’éviter les consultations redondantes chez l’ophtalmologue (lunettes perdues, cassées, �). Cette mesure peut être source d’économies mais certains opticiens peu scrupuleux ont détourné ce décret de son but initial (Décret n° 2007-553 du 13 avril 2007) – La démarche de déresponsabilisation suscitée par des opticiens qui prennent en charge intégralement les aspects administratifs du paiement et la relation avec la Mutuelle.

« Choisissez vos lunettes, je m’occupe du reste ». En pratique, ces opticiens « ajustent » souvent l’achat au montant du forfait jusqu’à son épuisement ou « équilibrent » la dépense entre les verres et la monture selon la grille tarifaire de la Mutuelle.

Conséquences – L’adhérent a « perdu » son forfait optique pour 2012 sans jamais l’avoir réellement utilisé – Ces escroqueries engendrent une perte financière pour la Mutuelle, pénalisent le rapport P/C et entrainent une augmentation du montant annuel des cotisations payées par tous les adhérents – L’opticien éprouve un sentiment d’impunité, multiplie ces actes de fraude aux prestations et remet en cause le mécanisme de mutualisation des risques de notre protection sociale

Recommandations – Maîtrise du risque de fraude – L’adhérent joue un rôle central dans la détection de ce type de manipulations frauduleuses – L’adhérent consulte régulièrement MUTAGORA, portail internet de services de la FMP, identifie les vraies prestations des arnaques éventuelles et les signale à sa Mutuelle ou à la FMP.

Il redevient un acteur actif de sa protection médicale – La FMP contrôle systématiquement la conformité et la cohérence des prestations d’un montant supérieur à 400 € et aléatoirement celles d’un montant plus modeste – Régulièrement, la FMP requête et examine des échantillons statistiques représentatifs de prestations optiques pour lesquelles le remboursement du Régime obligatoire est absent.

Ce manque peut constituer les prémices d’une manœuvre frauduleuse – Lors de chaque signalement d’un opticien par l’adhérent, une alerte est déclenchée. La FMP « épluche » et analyse systématiquement toutes les prestations versées à cet opticien pendantles trois dernières années écoulées – La FMP contacte par courrier et/ou téléphone les adhérents qui ont eu recours à cet opticien pour lesquels le rythme d’achat est plus soutenu que la moyenne : renouvellement annuel et méthodique de lunettes afin de « siphonner » subrepticement le forfait de l’adhérent – La FMP vérifie le bien-fondé d’achats groupés et simultanés : L’opticien « génère » l’achat de lunettes et de lentilles dans le but de « vidanger » clandestinement les deux types de forfait annuel de l’adhérent – La FMP contacte directement l’opticien présumé indélicat et exige le remboursement immédiat des prestations payées à tort. En cas de refus, la FMP engage des poursuites judiciaires à son encontre – L’opticien rembourse les sommes indues ce qui a pour effet de restituer le droit au forfait annuel à l’adhérent escroqué et affecter le montant des sommes récupérées à la Trésorerie de la Mutuelle – La FMP « blackliste » l’opticien indélicat en le dé-conventionnement des services de la FMP : ses clients ne pourront plus bénéficier du Tiers-Payant ce qui représente une « régression » commerciale et une perte éventuelle de chiffre d’affaires – La FMP communique et signale les agissements de l’opticien en informant abondamment son Réseau : Mutuelles en gestion déléguée, Mutuelles infogérées ou partenaires, Mutuelles de Livre I ou III, sociétés spécialisées en ingénierie de santé, organismes de Tutelles, Fédérations, autres acteurs de la santé, � – La FMP entend « renverser la tendance » en suscitant un climat d’appréhension, d’anxiété et d’inquiétude parmi ces opticiens peu « reluisants ». La « peur de perdre » doit supplanter le désir de frauder.

source : riskassur-hebdo.com


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